Ficha Clínica: Qué es, ejemplos

La anotación de información procedente de una investigación o estudio, se realiza con las fichas.

Dependiendo del sector y finalidad de uso, puedes encontrar varios tipos de fichas en las cuales registrar la información de manera precisa y rápida, facilitando el acceso a consultar en cualquier momento.

La Ficha Clínica es una de las más empleadas en el sector de salud. Se considera una herramienta de gran utilidad a la hora de anotar la información de los pacientes, permitiendo al personal médico o sanitario, contar con los datos exactos que necesitan conocer de sus pacientes.

De igual manera, es importante que estos datos sean custodiados y protegidos de la manera adecuada, ya que son de índole privada, y solo el personal autorizado debe tener acceso a esta información.

Además, el personal con acceso a esta información tiene la obligación de mantener la privacidad de sus pacientes en cuanto a la información registrada.

¿Qué es una ficha clínica?

Cuando hablamos de Ficha Clínica, hacemos referencia al documento donde se registra la historia médica de los pacientes. Toda la información anotada en el documento procede de distintos documentos, o estudios de procedimientos y tratamientos por los que pasaron los pacientes.

Como indicamos antes, la información de la ficha es de carácter privado, por lo que se consideran datos sensibles a los que puede acceder únicamente el personal autorizado. La ficha se puede elaborar de manera electrónica o en papel, siempre que permita la correcta conservación y confidencialidad de la información en ella registrada.

Además, los nuevos registros en la ficha deben proceder de un profesional de la salud, el cual presta la atención médica correspondiente, siendo necesario su anotación inmediatamente.

La Ficha Clínica debe contener un texto anotado de manera clara, siendo comprensible por personas expertas e inexpertas, como los mismos pacientes, por ejemplo. Toda la información registrada debe ser veraz, sin prejuicio en las anotaciones, ya que afecta directamente en la salud y bienestar de los pacientes.

También se deben incluir todos los elementos que la conforma, evitando dejar espacios en blanco que puedan ser de utilidad a la hora de evaluar las condiciones de salud de los pacientes.

Elementos de una ficha Clínica

La Ficha Clínica o médica la debe realizar un profesional capacitado que conozca de la situación de los pacientes. El profesional registrará la información más relevante, de acuerdo a su criterio y experiencia.

Los datos de los pacientes registrados en la ficha deben contar con su respectiva fecha y estar firmados. La información a colocar en la ficha se puede obtener de distintas maneras.

La principal es por el mismo paciente, el cual puede responder a ciertas preguntas que realice el personal médico con respecto a su condición.

La otra manera de obtener la información es con la exploración física y el diagnóstico de los pacientes, así como una exploración complementaria, donde el personal médico puede determinar varias enfermedades, afecciones, o condiciones relacionadas con la salud de los pacientes.

Los datos a registrar en la exploración física incluyen el peso, los signos vitales a través de la palpación, la auscultación de los pacientes, y la talla. Por su parte, la exploración complementaria requiere de pruebas específicas, como las pruebas de laboratorio, por ejemplo.

La información de los pacientes debe incluir su identificación, datos personales y los clínicos generados durante la atención médica, como los antecedentes, el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento, o la evolución de la enfermedad.

Formato de ficha clínica para descargar